Web問診票

(1) お名前 ※

ふりがな ※

性別 ※

女性男性

生年月日（西暦） ※

年

職業 ※

(2) 保護者名

(3) ご住所 ※

〒

TEL ※

E-mail ※

(4) 歯並びのどういう点が気になりますか？ ※

(5) 現在の健康状態 ※

問題ない

アレルギー：　

ラテックス金属薬食物

鼻の病気扁桃炎その他

上記以外の全身的な疾患（病気）

(6) 指を吸ったり、爪を噛んだりする癖について ※

ないあるあった

　歳くらいまで

その他、気になる癖があればご記入ください。

(7) 将来的に転居して通えなくなる可能性 ※

ないある

(8) 矯正治療の経験 ※

ないある

(9) 他医院での矯正相談経験 ※

ないあるこれから予定している

▼「ある」または「これから予定している」方は以下もお答えください。

一般歯科で受診矯正専門医院で受診どちらか分からない

(10) かかりつけの歯科医院 ※

　歯科医院

市

町

特になし

その他

(12) ご希望の装置について ※

ワイヤー矯正（表側矯正）リンガル矯正（裏側矯正）アライナー矯正（マウスピース矯正）希望無し料金による

その他

(14) ご希望のお支払い方法 ※

一括支払い分割支払いどちらにするか相談したい

(15) 本日の目的について ※

矯正治療が必要か知りたい矯正治療に対して不安があるので確認したいことがある矯正治療をすることを決めているが、どんな治療法で行うか相談したい矯正治療をすることは決めているが、一般歯科と矯正専門医で悩んでいる矯正専門医で治療をする事は決めているが、他の専門医との違いを知りたいその他

その他

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