Interview sheet問診票ご記入者 ※父母本人(1) お名前 ※ふりがな ※性別 ※女性男性生年月日（西暦） ※年1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日学校・学年（学生のみ）小学生中学生高校生大学生専門学生 年生職業 ※(2) 保護者名(3) ご住所 ※〒TEL ※E-mail ※(4) 当院をどのようにお知りになりましたか ※通りがかりインスタグラムホームページタウン情報おかやま看板口コミその他その他(5) 通院可能な曜日と時間帯平日朝・昼平日夕方土日(6) 歯並びのどういう点が気になりますか？ ※(7) 現在の健康状態 ※問題ないアレルギー： ラテックス金属薬食物鼻の病気扁桃炎その他上記以外の全身的な疾患（病気）(8) 将来的に転居して通えなくなる可能性 ※ないある▼「ある」の方は以下もお答えください。いつ頃理由(9) 矯正治療の経験 ※ないある▼「ある」の方は以下もお答えください。いつ頃期間装置の種類など(10) 他医院での矯正相談経験 ※ないあるこれから予定している▼「ある」または「これから予定している」方は以下もお答えください。一般歯科で受診矯正専門医院で受診どちらか分からない(11) かかりつけの歯科医院 ※ 歯科医院市町特になし(12) ご希望の装置について ※ワイヤー矯正（表側矯正）リンガル矯正（裏側矯正）アライナー矯正（マウスピース矯正）希望無し料金による(13) 矯正治療について不安に感じること ※矯正中の痛み治療期間仕上がり費用抜歯虫歯通院装置の見た目日常生活に支障ないか歯科医師の人柄医院の雰囲気その他その他(14) ご希望のお支払い方法 ※一括支払い分割支払いどちらにするか相談したい(15) 本日の目的について ※矯正治療が必要か知りたい矯正治療に対して不安があるので確認したいことがある矯正治療をすることを決めているが、どんな治療法で行うか相談したい矯正治療をすることは決めているが、一般歯科と矯正専門医で悩んでいる矯正専門医で治療をする事は決めているが、他の専門医との違いを知りたいその他その他(16) 指を吸ったり、爪を噛んだりする癖について ※ないあるあった 歳くらいまでその他、気になる癖があればご記入ください。
